국민건강보험공단 - 포괄수가제(DRG)

○ 포괄수가제(DRG : Diagnosis Related Group Payment System) : 치료과정이 비슷한 입원환자들을 묶어 어떠한 일련의 치료행위 전체에 하나의 가격을 매기는 의료비 지불방식입니다.  종류, 양에 상관 없이 어떤 질병의 진료를 위해 입원했는지에 따라 미리 정해진 일정액의 진료비만을 부담하면 됩니다!

의료서비스의 항목별로 가격을 매기는 " 행위별수가제(Fee for Service)"는 개별 진료행위의 가격을 모두 합해 총 진료비를 산출하기 때문에 환자에게 진료행위량을 늘릴수록 의사의 수입이 늘어날 수밖에 없는 구조적 한계가 있으며

이로인해 환자에게 꼭 필요한 만큼의 진료 행위량을 넘어선 과잉 진료가 발생할 수 있는 문제가 있습니다.

 

포괄수가제는 행위별수가제의 단점을 보완하고 의료체계를 발전시키기 위한 방안으로 도입하여 5년간 시범사업을 거쳐

2002년 1.1부터 본 사업이 시행되었다고 합니다.

2012.7.1부터 입원환자가 많은 백내장 수술등 7개 질병군에 대해 모든 병.의원에 당연적용 되었고 2013.7.1부터는 종합병원과 상급종합병원에도 당연적용되어, 전국 모든 병원에서 7개 질병군의 입원환자는 포괄수가제혜택을 받을 수 있게 되었습니다.

 

 

○포괄수가제를 실시하는 목적?

- 질병군별 포괄수가제도는 행위별 수가제도 적용시 환자가 별도로 부담하던 대부분의 비급여 항목을 보험급여 대상으로(건강보험적용대상) 포함시켜 환자 본인부담금수준을 낮추고 나아가 과잉검사나 항생제 남용등을 줄여 국민건강권을 보호하는 것을 목적으로 합니다.

 

 

 

○ 포괄수가제 적용되는 질변군은 어떤것이 있을까요?

- 진료과는 4개로 7개의 질병군으로 병원에 입원(외래는 제외됩니다) 하여 수술을 받거나 분만한 경우에 적용됩니다.

 

1. 안과 : 수정체 수술(백내장 수술)

2. 이비인후과 : 편도 및 아데노이드 수술

3. 일반외과 : 항문 및 항문주위수술(치질수술), 서혜 및 대퇴부 탈장수술(신생아 제외), 충수절제술(맹장염수술)

4. 산부인과 : 자궁 및 자궁부속기 수술(악성종양제외), 제왕절개분만

 

※ 수정체 수술, 기타항문수술, 서혜 및 대퇴부 탈장수술은 수술을 받고 6시간 미만 관찰 후 퇴원하는 경우에도 포괄수가제가 적용됩니다. 단 의료급여대상자, 혈우병환자, 에이즈(HIV감염자)는 포괄수가제 젹용에서 제외가 된다네요..!

 

○ 포괄수가제 적용 질병군에 대해 본인이 부담하는 금액은 얼마인지?

-포괄수가제의 진료비는 상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원별로 다르고, 입원일수, 환자의 중증도 등에 따라 금액이 다릅니다. 포괄수가제 대상 질병군으로 수술을 받고 퇴원할 때 정해진 정액 진료비 전체 (기존의 환자 별도 부담 비급여 항목까지 포함)에 건강보험이 적용되어 환자는 아래의 항목을 제외하고 그 진료비의 20%를 부담하게 됩니다.

 

단, 제왕절개분만 수술의 경우 진료비의 5%를 부담하면 됩니다.

 

※환자가 전액 부담하는 항목 : 단순피로 등 일상생활에 지장이 없는 질환, 미용목적, 본인희망의 건강검진등 예방진료, 상급병실료 차액, 전문의 선택진료료, 응급진료를 위해 앰뷸런스를 이용하면서 받는 응급의료 이송처치료 등.

 

 

마지막으로 2013.7.1부터 포괄수가제 적용 질병인 7개 질병(군)에 대하여

입원진료를 하는 전국 모든 의료기관에 포괄수가제가 적용됩니다.